“沪惠保”高赔付率背后是“返利于民”的理念

截至10月31日，“沪惠保”生效4个月，累计赔付保险金额2.2亿元，受理理赔申请人次为47761，获赔人次为45635。

这一组“天价数字”，引发了社会的广泛关注与热议——此前，在9月中旬，“沪惠保”官方曾发布数据，从7月1日至9月17日17时，累计赔付保险金额1.28亿元，相较承保首月，赔付金额的月增幅高达506%，受理理赔服务量也暴增5倍以上（当时为25400人次）。

“照这样赔下去，‘沪惠保’撑得住吗？”不少保险从业人士和市民均发出这一疑问。作为上海市首款普惠型城市定制型商业医疗保险产品，“沪惠保”当仁不让成为今年沪上炙手可热的全民“网红”保险。“沪惠保”对于市民而言，“惠”在何处？高赔付率究竟意味着什么？政府机构和保险企业如何找到其平衡点？

“沪惠保”缘何受青睐

11月2日，“沪惠保”官方信息显示，生效4个月累计结案率96%，平均结案时长2.4个工作日。在获得赔付案例中，女性占比49%、男性占比51%；18至65周岁占54%，其中26至50周岁占总赔案量的20%。65周岁及以上占44%，18周岁以下占2%；获得赔付的被保险人中，年龄最小的仅1周岁，年龄最大的为100周岁；单次最大赔付金额为30万元。

先来回顾“沪惠保”的诞生。4月27日正式发布，至6月30日17时投保通道关闭，总参保人数超739万，创下该类险种的首年参保人数之最，首年参保率高达38.49%。这意味着，在基本医保参保人数约1900万的上海，不到3人中就有1人投保了“沪惠保”。

在不少市民对于保险产品依旧持负面态度的当下，“沪惠保”为何能被广泛接受？上海市卫生和健康发展研究中心卫生绩效评价研究室主任王力男表示，其由政府背书的属性是关键——上海市医疗保障局指导、上海银保监局监督、上海市大数据中心技术支持、上海市保险同业公会协调、9家知名保险公司共同承保，官方背景可见一斑。

另一亮点则是，“沪惠保”可使用个人医保账户余额支付。“虽然金额不多，但扩充了医保资金的支付范围，这一点能够显著提高居民投保意愿。”王力男说，“第三点，就是产品本身的属性了：‘沪惠保’的保障重点是医保之外的自费项目，也没有既往病史、年龄等限制。”这意味着，115元的保费，可得到住院费用最高报销100万元、特药费用最高报销100万元、质子重离子治疗费用最高报销30万元等保障。在医疗水平处于全国前列、新药特药可及性强的上海，这无疑也是吸引市民的重要砝码。

“返利于民”初心普与惠

不过，市民的青睐也为“沪惠保”带来了意想不到的“热”：以首次公布的数据来看，2个月支出1.28亿元，时点赔付率15%，月平均赔付率7.5%，即使在后续赔付率不上升的前提下，满期赔付率也将超过90%。赔付率高企，是否给“沪惠保”的发展埋下了隐患？

渤海人寿保险股份有限公司养老健康事业部副总经理严霄对此持悲观态度，“根据商业医疗险理赔规律来看，以典型团体保险企业补充医疗为例，通常下半年的理赔率明显高于上半年，而此类惠民保的保障对象主要为重大疾病患者，一旦开始理赔，会根据治疗进程持续申请，资金面临极大压力。”

但王力男则指出了另一个重要观点，“在对‘沪惠保’制定讨论的过程中，就曾有专家提出，第一年总盘若微亏，是可控、可预见的‘返利于民’。”在她看来，高赔付率之于政府定制的惠民保，是一项必须达成的目标。因此，让更多市民享受平等的“惠”，才能形成全社会长期参与的“普”。

不过，也有专家提出，“沪惠保”在制定中，对医保外自费部分毫无范围限制，但医保目录中，自费药品总量多达19万种，大量贵价新药都在其列。基于这一医保外责任的风险特征，还需得到监管指导部门和承保机构的高度重视，“如果能尽快建立自费药品等项目的正面清单和调整机制，或许能进一步优化产品的长期发展。”

另一个有意思的现象是，在“沪惠保”大热的同时，许多城市的惠民保首年赔付率甚至不到50%。以浙江某市惠民保为例，2021年，参保人数470万人，保费收入逾7亿元，但承保5个月以来，赔付金额仅刚过1亿元。同时，已有部分惠民保结束第二轮续保，以广东某市惠民保为例，参保人数由第一年的103.95万人降至75.98万人。

“这是因为部分产品在制定精算中过于保守，赔付率低、获得感差易导致脱保。”王力男解释了保险行业的“逆向选择”原理和“死亡螺旋”理论。“‘逆向选择’指的是，保险产品如果对参保者不分健康状况统一收费，则产品对重病患者的价值较对健康人群高得多。那么，健康人群趋向于退保，为了保本，保险公司则只能提高保费。”

她表示，“死亡螺旋”就是逆向选择而导致的，“为避免惠民保陷入这一‘劣币驱逐良币’的困境，需要相关决策者不断提高控费和疾病管理能力。同时，为了平衡相关产品的风险和保费，与市民的健康管理相结合也是未来可以考虑的方向。”

“惠民保”在尝试中成长

无论各地惠民保产品孰热孰冷，2020年确实成为“惠民保元年”，2021年更有了蓬勃发展。去年3月，中共中央、国务院《深化医疗保障制度改革的意见》出台，明确了我国多层次医疗保障体系建设的目标，商业医疗保险是其中组成部分，起补充保障作用。“这一文件层级高，且是医疗保障领域专门的纲领性文件，是对商业健康保险的政策利好。”复旦大学公共卫生学院副教授张璐莹表示。

她提到，大多数省市地区的医保、卫生等部门均对惠民保给予了支持。“政府部门参与的原因主要有二：一是为建立健全多层次、补充基本医疗保障制度的体系；二是出于现实诉求。”张璐莹解释，目前，省级层面已不再有根据当地情况调整医保报销目录的权限，各地政府为满足本地居民的需求、支持本地生物医药企业的发展，急需在全国统一的基本医疗保障待遇外，寻求“定制化”的保障方式。“这也是为何各地惠民保均强调‘定制’，基本一地一策。”

此外，新冠疫情暴发后，国民对重特大疾病保障、获得多元化医疗服务的需求再次达到高点。“过去，以市场主导的商业健康险产品或许难以抓住大量市民的心，但惠民保的强烈民生色彩，正在让这一情况悄然变化。”

近日，本市银保监局发布消息，拟对即将于12月31日到期的《上海市医保专属商业健康保险业务管理办法》进行修订，进一步推进医保个人账户资金购买商业健康险业务的健康发展。正如“沪惠保”所说，“好保障温暖一座城”，一个优秀的惠民保产品，应该是基本医疗保障体系的跟随者，同时发挥补充支付的力量，有效平衡“医、患、保”三方利益。“我们期待在这套复杂精密的运行体系下，让更多人民切实得到健康保障。”王力男说。